Asigurări de sănătate: plata pentru condiții preexistente
Cuvintele „condiție preexistentă” și „procedură experimentală” sunt adesea vești proaste pentru pacienții din Statele Unite. Deoarece, în multe circumstanțe, furnizorii de asigurări de sănătate nu sunt deseori obligați să acopere costurile asociate.
Acest articol vă explică terminologia pentru a vă ajuta să evitați provocările care pot apărea atunci când nevoile dvs. medicale nu sunt acoperite de asigurarea dumneavoastră de sănătate.
Definirea condiției preexistente
O afecțiune preexistentă este o boală medicală, vătămare sau altă afecțiune care a existat înainte de data în care pacientul s-a înscris la un furnizor de asigurări de sănătate. Majoritatea companiilor de asigurări utilizează una din cele două definiții pentru a identifica astfel de condiții.
Conform definiției „standardului obiectiv”, o afecțiune preexistentă este orice pentru care pacientul a primit deja sfaturi medicale sau tratament înainte de înscrierea într-un nou plan de asigurare medicală.
Conform definiției mai largi, „persoană prudentă”, o afecțiune preexistentă este orice pentru care simptomele erau prezente și o persoană prudentă ar fi solicitat tratament. Condițiile preexistente pot include boli grave, cum ar fi cancerul; afecțiuni mai puțin grave, cum ar fi un picior rupt; și chiar medicamente eliberate pe bază de rețetă.
În special, sarcina este o afecțiune preexistentă care va fi acoperită indiferent de tratamentul anterior.
În timp ce definițiile sunt destul de ușor de înțeles atunci când știți care dintre ele vor fi aplicate circumstanțelor dvs., devine mai complicat după ce luați în considerare regulile suplimentare privind acoperirea. Navigarea prin birocrație începe cu o înțelegere a Legii portabilității și responsabilității asigurărilor de sănătate (HIPAA), care oferă o protecție limitată consumatorilor înscriși în planuri de asigurări de sănătate de grup în ceea ce privește acoperirea asistenței medicale și condițiile preexistente.
Chei de luat masa
- „Condițiile preexistente” și „procedurile experimentale” nu sunt de obicei acoperite de furnizorii de asigurări de sănătate, deși există excepții.
- O afecțiune preexistentă se referă la o afecțiune fizică sau psihică cauzată de o boală medicală sau vătămare care a existat înainte ca o persoană să se înscrie la un furnizor de asigurări de sănătate.
- Standardul obiectiv și persoana prudentă sunt două definiții utilizate de companiile de asigurări pentru a defini condițiile preexistente.
Trei exemple de asigurări și condiții preexistente
Schimbarea locurilor de muncă
Primul presupune schimbarea locurilor de muncă. Dacă ați fost acoperit de planul de asistență medicală anterior al angajatorului și ați lucra cu un nou angajator, planul de asigurări de sănătate al noului dvs. angajator poate impune o perioadă de „privire înapoi” de șase luni. În acest timp, trebuie să fi avut „ o acoperire credibilă ”, fără pauze mai mari de 63 de zile, pentru a primi tratament imediat pentru o afecțiune preexistentă. Acoperirea credibilă include planuri de asistență medicală de grup, asigurări private de sănătate și acoperire COBRA; poate include, de asemenea, Medicare sau Medicaid.
Calculele acoperirii credibile sunt utilizate pentru a determina dacă tratamentul imediat al afecțiunilor preexistente va fi disponibil și cât timp trebuie să aștepte pacienții dacă nu sunt imediat eligibili. Dacă, de exemplu, ați lucrat pentru angajatorul dvs. anterior timp de 15 luni și ați avut acoperire medicală continuă și apoi v-ați mutat imediat la noul angajator, vi s-ar acorda credit pentru 15 luni de acoperire anterioară. Orice afecțiuni preexistente ar fi eligibile pentru tratament imediat.
Dacă, pe de altă parte, ați lucrat pentru angajatorul anterior timp de 15 luni, ați avut acoperire medicală timp de 11 luni și apoi ați oprit acoperirea timp de trei luni înainte de a o relua o lună, doar ultima lună de acoperire ar fi credibilă, deoarece acoperirea a fost mai mare de 63 de zile. În acest scenariu, acoperirea asistenței medicale a noului angajator ar putea refuza tratamentul pentru afecțiuni preexistente pentru o perioadă de 11 luni.
Unii angajatori complică problema în continuare, împărțind acoperirea asistenței medicale în cinci categorii suplimentare: sănătate mintală, abuz de substanțe, medicamente eliberate pe bază de prescripție medicală, dentare și vizuale. Fiecare categorie de îngrijire este apoi supusă perioadei de revizuire de șase luni. Dacă nu ați avut acoperire medicală în ultimele 12 luni, planul de asistență medicală al noului dvs. angajator poate refuza tratamentul pentru afecțiuni preexistente timp de până la un an. Dacă nu vă înscrieți în noul plan imediat ce sunteți eligibil pentru a face acest lucru, înscrierea târzie poate extinde întârzierea acoperirii la 18 luni.
Achiziționarea unei asigurări private de sănătate
În cel de-al doilea scenariu, dacă ați avut acoperire de asistență medicală sponsorizată de angajator și ați dorit sau ați nevoie să achiziționați o asigurare de sănătate privată (deoarece COBRA a epuizat, să zicem), HIPAA garantează că noul asigurător va acoperi condițiile preexistente, cu condiția să aveți asistență medicală continuă acoperire fără pauze mai lungi de 63 de zile în ultimele 18 luni. (Pentru mai multe informații despre asigurările private, citiți Cumpararea asigurărilor private de sănătate.)
Schimbarea furnizorilor de asigurări
În al treilea scenariu, dacă ați avut un plan de asigurare pe care l-ați achiziționat singur, care nu este afiliat angajatorului dvs., este posibil să aveți probleme la găsirea acoperirii pentru un tratament preexistent dacă doriți să schimbați furnizorii de asigurări. Asigurarea privată poate fi capabilă să privească înapoi în dosarele dvs. medicale și să refuze să vă acopere chiar dacă afecțiunea pe care ați avut-o a fost tratată cu mulți ani în urmă.
Rețineți că asigurătorii obțin profit atunci când clienții lor nu se îmbolnăvesc, astfel încât asumarea unui client riscant nu este în interesul lor financiar. Având în vedere acest lucru, dacă sunteți în prezent tratat pentru o afecțiune medicală sau ați avut o afecțiune gravă în trecut, găsirea unui nou asigurător poate fi o adevărată provocare.
Proceduri experimentale și acoperire de asigurare
În timp ce obținerea unei asigurări de sănătate atunci când aveți o afecțiune preexistentă poate fi o provocare dificilă, obținerea companiei de asigurări să plătească pentru un tratament experimental poate fi uneori imposibilă. Procedurile experimentale sunt clasificate după o mare varietate de definiții.
De exemplu, „neacceptat în general de comunitatea medicală” este o expresie obișnuită folosită în legătură cu procedurile experimentale. Aceste tratamente de investigație fac adesea parte din efortul de a dezvolta tratament și vindecă bolile grave, cum ar fi cancerul. Dar acestea sunt adesea destul de scumpe, astfel încât asigurătorii au un stimulent financiar pentru a refuza acoperirea. Diverse tratamente cu celule stem sunt un exemplu al tipului de procedură care poate intra în această categorie.
Pentru a afla ce proceduri furnizorul dvs. de asistență medicală clasifică drept experimentale, citiți informațiile despre politică. Dacă nu găsiți detaliile în materialele pe care le aveți, contactați furnizorul dvs. și solicitați o prezentare scrisă a politicilor de acoperire.
Dacă solicitați tratament pentru o procedură care este clasificată ca experimentală și, prin urmare, este refuzată de furnizorul dvs. de asigurări, puteți contesta decizia. Dacă pierdeți contestația, puteți trece cazul în fața instanței, deși sistemul juridic merge adesea foarte încet, ceea ce ar putea fi dăunător pentru cineva grav bolnav.
Linia de fund
Pentru a evita complicațiile care vin cu o afecțiune preexistentă, luați toate măsurile necesare pentru a menține acoperirea medicală. Când schimbați locul de muncă, înscrieți-vă imediat pentru o nouă acoperire (sau imediat ce compania dvs. vă permite) pentru a evita o pauză de mai mult de 63 de zile.
Dacă vă pierdeți slujba, înscrieți-vă la COBRA pentru a vă continua beneficiile. Dacă acoperirea dvs. COBRA se încheie înainte de a găsi un nou angajator, achiziționați o asigurare de sănătate privată. Dacă orice altceva eșuează, contactați comisarul dvs. de asigurări de stat pentru a afla despre programul de asigurare al fondului de risc al statului.
Pentru mai multe informații, consultați Introducere în asigurări: asigurări de sănătate și găsiți o asigurare de sănătate post-muncă sigură și accesibilă.