Organizația de întreținere a sănătății (HMO)

Ce este o organizație de întreținere a sănătății?

O persoană care trebuie să se asigure de asigurări de sănătate poate găsi o varietate de furnizori de asigurări de sănătate cu caracteristici unice. Un tip de furnizor de asigurări care este popular pe piața asigurărilor de sănătate este o organizație de întreținere a sănătății (HMO), o structură de asigurare care oferă acoperire printr-o rețea de medici.

Organizațiile deintretinere asanatatii (HMOs) oferă oacoperire deasigurari desanatate pentru o lunar sau anual comision. Un HMO limitează acoperirea membrilor la îngrijirile medicale oferite printr-o rețea de medici și alți furnizori de servicii medicale care au contract cu HMO.  Aceste contracte permit ca primele să fie mai mici decât pentru asigurările de sănătate tradiționale – deoarece furnizorii de sănătate au avantajul că pacienții sunt direcționați către ei. De asemenea, acestea adaugă restricții suplimentare membrilor HMO.

Atunci când decideți dacă alegeți un plan de asigurare HMO, ar trebui să luați în considerare costul primelor, costurile din buzunar, orice cerințe pe care le aveți pentru îngrijire medicală specializată și dacă este important pentru dvs. să aveți propriul furnizor de îngrijire primară.

Chei de luat masa

• O organizație de întreținere a sănătății (HMO) este o rețea sau organizație care oferă acoperire de asigurări de sănătate pentru o taxă lunară sau anuală.
• Un HMO este alcătuit dintr-un grup de furnizori de asigurări medicale care limitează acoperirea la îngrijirile medicale oferite prin intermediul medicilor și altor furnizori care sunt în contract cu HMO.
• Aceste contracte permit ca primele să fie mai mici – deoarece furnizorii de asistență medicală au avantajul că sunt direcționați către pacienți , dar adaugă și restricții suplimentare membrilor HMO.
• Planurile HMO necesită ca participanții să primească mai întâi servicii de îngrijire medicală de la un furnizor desemnat cunoscut sub numele de medic primar (PCP).
• Organizațiile furnizorilor preferați (PPO) și planurile de punct de serviciu (POS) sunt două tipuri de planuri de asistență medicală care sunt alternative la HMO.

Cum funcționează un HMO

Un HMO este o entitate publică sau privată organizată care oferă abonaților săi servicii de sănătate de bază și suplimentare. Organizația își asigură rețeaua de furnizori de sănătate prin încheierea de contracte cu medici de îngrijire primară, facilități clinice și specialiști. Entităților medicale care încheie contracte cu HMO li se plătește o taxă convenită pentru a oferi o serie de servicii abonaților HMO. Plata convenită permite unui HMO să ofere prime mai mici decât alte tipuri de planuri de asigurări de sănătate, păstrând în același timp o calitate înaltă a îngrijirii din rețeaua sa.

HMO, așa cum există astăzi, a fost înființat în temeiul Legii Organizației de întreținere a sănătății din 1973. Aprobată de fostul președinte Richard Nixon, Legea a clarificat definiția HMO-urilor ca „o entitate publică sau privată organizată pentru a oferi servicii de sănătate de bază și suplimentare membrilor săi. ”  Legea impune în plus ca planurile să ofere persoanelor asigurate asistență medicală de bază în schimbul unor prime fixe regulate, care sunt stabilite „sub un rating comunitar”.

Reguli pentru abonații HMO

Abonații HMO plătesc o primă lunară sau anuală pentru a accesa serviciile medicale din rețeaua de furnizori a organizației, dar se limitează la primirea îngrijirii și serviciilor lor de la medici din rețeaua HMO. Cu toate acestea, unele servicii în afara rețelei, inclusiv asistență de urgență și dializă, pot fi acoperite de HMO.

Cei care sunt asigurați în cadrul unui HMO pot fi nevoiți să locuiască sau să lucreze în zona de rețea a planului pentru a fi eligibili pentru acoperire.  În cazurile în care un abonat primește îngrijiri urgente în afara regiunii rețelei HMO, HMO poate acoperi cheltuielile. Dar abonații HMO care primesc asistență non-de urgență, în afara rețelei, trebuie să plătească pentru aceasta din buzunar.

În plus față de primele mici, există de obicei deductibile mici sau deloccu un HMO.În schimb, organizația percepe o coplată pentru fiecare vizită clinică, test sau rețetă. Co-plățile în HMO sunt de obicei reduse – de obicei, 5 $, 10 $ sau 20 $ pe serviciu – reducând astfel cheltuielile din buzunar și făcând planurile HMO accesibile pentru familii și angajatori.

Rolul medicului primar

Persoana asigurată trebuie să aleagă un medic primar (PCP) din rețeaua furnizorilor locali de îngrijire a sănătății în cadrul unui plan HMO. Un medic primar este de obicei primul punct de contact al unei persoane pentru toate problemele legate de sănătate. Aceasta înseamnă că o persoană asigurată nu poate vedea un specialist fără a primi mai întâi o sesizare de la PCP-ul său.

Cu toate acestea, anumite servicii specializate, precum mamografiile de screening, nu necesită recomandări.  Specialiștii cărora PCP li se adresează de obicei membrii asigurați se încadrează în acoperirea HMO, astfel încât serviciile lor sunt acoperite în cadrul planului HMO după ce se fac coplăți. Dacă un medic primar părăsește rețeaua, abonații sunt anunțați și sunt obligați să aleagă un alt PCP din cadrul planului HMO.

HMO vs. Organizația furnizorului preferat (PPO)

O organizație de furnizor preferat (PPO) este un plan de îngrijire medicală în care profesioniștii din domeniul sănătății și facilitățile oferă servicii clienților abonați la tarife reduse. Furnizorii de servicii medicale și de sănătate PPO sunt numiți furnizori preferați.

Participanții la PPO sunt liberi să utilizeze serviciile oricărui furnizor din rețeaua lor.  Îngrijirea în afara rețelei este disponibilă, dar asigură costă mai mult. Spre deosebire de un PPO, planurile HMO necesită ca participanții să primească servicii medicale de la un furnizor desemnat. Planurile PPO au de obicei deductibile, în timp ce HMO-urile nu au de obicei.

Ambele programe permit servicii de specialitate. Cu toate acestea, medicul de îngrijire primară desemnat trebuie să ofere o sesizare către un specialist în cadrul unui plan HMO. Planurile PPO sunt cele mai vechi și – datorită flexibilității lor și a costurilor relativ reduse – au fost cele mai populare planuri de asistență medicală gestionate. Totuși, acest lucru s-a schimbat, deoarece planurile au redus dimensiunea rețelelor de furnizori și au luat alte măsuri pentru a controla costurile.

HMO vs. Punct de serviciu (POS)

Un plan de punct de serviciu (POS) este ca un HMO în sensul că necesită un asigurat să aleagă un medic de asistență primară în rețea și să primească recomandări de la acel medic dacă doresc ca planul să acopere serviciile unui specialist.  Un plan de punct de serviciu este, de asemenea, ca un PPO prin faptul că oferă în continuare acoperire pentru serviciile din afara rețelei, dar asiguratul trebuie să plătească mai mult pentru aceste servicii decât dacă ar folosi furnizori din rețea.

Cu toate acestea, un plan POS va plăti mai mult pentru un serviciu din afara rețelei, dacă deținătorul poliței primește o sesizare de la medicul primar decât dacă nu asigură o sesizare. Primele pentru un plan POS se încadrează între primele mai mici oferite de un HMO și primele mai mari ale unui PPO.

Planurile POS necesită deținătorul poliței să plătească coplăți, dar coplătirile în rețea sunt adesea doar de la 10 până la 25 USD pe programare. De asemenea, planurile POS nu au deductibile pentru serviciile din rețea, ceea ce reprezintă un avantaj semnificativ față de PPO-uri.

De asemenea, planurile POS oferă acoperire la nivel național, care beneficiază pacienții care călătoresc frecvent. Un dezavantaj este că deductibilele din afara rețelei tind să fie mari pentru planurile POS, astfel încât pacienții care utilizează servicii din afara rețelei vor plăti costul întreg al îngrijirii din buzunar până când vor ajunge la deductibilă a planului. Cu toate acestea, un pacient care nu folosește niciodată serviciile din afara rețelei unui plan POS ar fi probabil mai bine cu un HMO din cauza primelor sale mai mici.

---

Dacă nu călătoriți frecvent, veți fi mai bine cu un HMO decât cu un plan de punct de serviciu, din cauza costurilor mai mici.

Avantajele și dezavantajele HMO-urilor

Este important să cântăriți avantajele și dezavantajele HMO-urilor înainte de a alege un plan, așa cum ați face cu orice altă opțiune. Am enumerat mai jos câteva dintre cele mai frecvente argumente pro și contra ale programului.

Avantaje

Primul și cel mai evident avantaj al participării la un HMO este costul redus. Veți plăti prime fixe lunar sau anual, care sunt mai mici decât formele tradiționale de asigurări de sănătate. Aceste planuri tind să vină cu deductibile mici sau deloc, iar coplățile dvs. sunt în general mai mici decât alte planuri. Costurile dvs. din buzunar vor fi, de asemenea, mai mici pentru rețeta dumneavoastră.  De asemenea, facturarea tinde să fie mai puțin complicată pentru cei cu un HMO.

Există, de asemenea, o probabilitate foarte bună că va trebui să aveți de-a face cu asigurătorul însuși. Asta pentru că aveți un medic de asistență primară, trebuie să alegeți dintre cine este responsabil pentru gestionarea tratamentului și îngrijirii dumneavoastră. Acest profesionist va pleda, de asemenea, pentru servicii în numele dvs.  Aceasta include efectuarea de recomandări pentru servicii de specialitate pentru dvs.

Calitatea îngrijirii este, în general, mai mare în cazul unui HMO. Motivul este că pacienții sunt încurajați să obțină fizic anual și să caute un tratament mai devreme.

Dezavantaje

Dacă plătiți pentru un HMO, sunteți limitat la modul în care puteți utiliza planul. Va trebui să desemnați un medic, care va fi responsabil pentru nevoile dvs. de îngrijire a sănătății, inclusiv îngrijirea primară și recomandări. Totuși, acest medic trebuie să facă parte din rețea.  Aceasta înseamnă că sunteți responsabil pentru orice costuri suportate dacă vedeți pe cineva în afara rețelei, chiar dacă nu există niciun medic contractat în zona dvs.

Veți avea nevoie de recomandări pentru orice specialist dacă doriți ca HMO să plătească pentru orice vizite. Deci, dacă trebuie să vizitați un reumatolog sau un dermatolog, medicul dumneavoastră primar trebuie să facă o sesizare înainte de a o putea vedea pentru ca planul să vă plătească vizita. Dacă nu, sunteți responsabil pentru întregul cost.

Există condiții foarte specifice pe care trebuie să le îndepliniți pentru anumite revendicări medicale, cum ar fi situațiile de urgență. De exemplu, există de obicei definiții foarte stricte ale ceea ce constituie o urgență. Dacă starea dvs. nu o face, atunci planul HMO nu va plăti.

Pro

• Costuri mai mici din buzunar, inclusiv prime mai mici, deductibile scăzute sau deloc, și coplăți mici.

• Medicul dvs. de asistență medicală primară vă va direcționa tratamentul și va pleda în numele dumneavoastră.

• Calitate superioară a îngrijirii.

Contra

• Profesioniștii din domeniul medical trebuie să facă parte din rețeaua planului.

• Nu puteți vizita un specialist fără recomandarea medicului dumneavoastră de familie.

• Urgențele trebuie să îndeplinească anumite condiții înainte ca planul să plătească.

Întrebări frecvente despre HMO

Ce este asigurarea HMO?

Asigurarea HMO sau organizația de întreținere a sănătății oferă persoanelor acoperite asigurări de sănătate în schimbul unor taxe lunare sau anuale. Oamenii plătesc prime mai mici decât cele cu alte forme de asigurări de sănătate atunci când vizitează medici și alți furnizori care fac parte din rețeaua HMO.

Care sunt exemplele HMO?

Aproape toate companiile majore de asigurări oferă un plan HMO. De exemplu, Cigna și Humana oferă propriile lor versiuni ale HMO. Aetna oferă, de asemenea, persoanelor două opțiuni, inclusiv Aetna HMO și planul Aetna Health Network Only.

Care este diferența dintre HMO și asigurarea de sănătate?

Acoperirea în cadrul unui HMO este, în general, destul de restrictivă și costă mai puțin pentru părțile asigurate. Asigurarea de sănătate tradițională, pe de altă parte, percepe prime mai mari, deductibile mai mari și co-plăți mai mari. Dar planurile de asigurări de sănătate sunt mult mai flexibile. Persoanele cu asigurări de sănătate nu trebuie să aibă un medic primar pentru a contura tratamentul. Asigurarea de sănătate plătește, de asemenea, o parte din costurile pentru furnizorii din afara rețelei.

Care sunt beneficiile unui HMO?

Principalele beneficii sunt costul și calitatea îngrijirii. Persoanele care achiziționează planuri HMO beneficiază de prime mai mici decât formele tradiționale de asigurări de sănătate. Acest lucru permite persoanelor asigurate să beneficieze de o calitate superioară a îngrijirii de la furnizorii care sunt contractați cu organizația. HMO-urile vin în mod obișnuit cu deductibile scăzute sau deloc și percep doar coplăți relativ mici. De asemenea, participanții la HMO nu au nevoie de recomandări pentru a obține servicii de specialitate, cum ar fi mamografii.

De ce HMO-urile au o reputație proastă?

Există o serie de restricții pentru cei acoperiți de HMO-uri, motiv pentru care aceste planuri au o reputație atât de proastă. De exemplu, HMO-urile permit doar persoanelor asigurate să vadă persoane în propria rețea, ceea ce înseamnă că sunt responsabili pentru întreaga sumă a unei vizite la orice medic sau specialist din afara acestui grup. Planul poate impune, de asemenea, persoanelor care locuiesc într-o anumită zonă, ceea ce înseamnă că cineva care primește servicii medicale din rețeaua HMO trebuie să plătească pentru el însuși. Planurile impun, de asemenea, persoanelor fizice să aleagă un medic primar care determină tipul de tratament de care au nevoie pacienții.

Linia de fund

Asigurarea de sănătate este un aspect important pentru fiecare persoană. Alegerea planului potrivit depinde de situația dvs. personală, inclusiv de sănătatea, finanțele și calitatea vieții. Puteți alege dintre asigurările de sănătate tradiționale, cum ar fi organizația furnizorului preferat, sau HMO, cunoscută și sub numele de organizația de întreținere a sănătății. HMO oferă persoanelor asigurate costuri mai mici din buzunar, dar condiții mai restrictive, inclusiv medicul pe care îl vedeți. Asigurați-vă că evaluați beneficiile și dezavantajele planului, indiferent de ceea ce alegeți.