Medicare și fraudă Medicaid

Ce este fraude Medicare și Medicaid?

Frauda Medicare și Medicaid se referă la practicile ilegale care vizează obținerea unor plăți în mod nedrept ridicate din programele de asistență medicală finanțate de guvern.

Chei de luat masa

• Frauda Medicare și Medicaid poate fi comisă de profesioniștii din domeniul medical, de instituțiile medicale, de pacienți și de alții care se pretind a fi una dintre aceste părți.
• Exemple obișnuite de fraudă includ facturarea pentru servicii care nu au fost furnizate, efectuarea de teste inutile și primirea de beneficii atunci când nu sunteți eligibil.
• Unitățile de control al fraudei Medicaid, sau MFCU, funcționează în 49 de state și districtul Columbia pentru a oferi investigații și supraveghere legate de potențiale fraude.

Înțelegerea fraudei Medicare și Medicaid

Frauda Medicare și Medicaid poate fi comisă de profesioniștii din domeniul medical, de instituțiile de asistență medicală, de pacienți sau de participanții la program și de părțile externe care se pot pretinde că sunt una dintre aceste părți.

Există multe tipuri de fraudă Medicare și Medicaid. Exemple comune includ:

• Facturare pentru servicii care nu au fost furnizate, sub formă de facturare fantomă și upcoding.
• Efectuarea unor teste inutile sau trimiterea inutilă, cunoscută sub numele de ping-pong.
• Se încarcă separat pentru serviciile care sunt de obicei taxate la un tarif de pachet, cunoscut sub numele de separare.
• Abuzarea sau maltratarea pacienților.
• Furnizarea de beneficii pentru care pacienții sau participanții care le primesc nu sunt eligibili, prin fraudă sau înșelăciune, sau prin raportarea corectă a activelor, veniturilor sau a altor informații financiare.
• Depunerea cererilor de rambursare la care reclamantul nu are dreptul legitim.
• Comiterea furtului de identitate pentru a primi servicii pretinzând că este cineva care este eligibil pentru a primi servicii.

Provocările luptei împotriva fraudei Medicare și Medicaid

Medicare și frauda Medicaid sunt o scurgere de mai multe miliarde de dolari pe un sistem care este deja scump de întreținut. Departamentele care supraveghează aceste programe au membri interni ai personalului care sunt însărcinați cu activități de monitorizare a semnelor de fraudă. În plus, există și auditori externi care sunt responsabili de revizuirea tiparelor de creanțe suspecte.

Aceste entități care asigură investigații și supraveghere legate de potențiale fraude includ unitățile de control al fraudei Medicaid sau MFCU, care funcționează în 50 de state, districtul Columbia, Puerto Rico și Insulele Virgine SUA.  Majoritatea MFCU-urilor funcționează ca parte a biroului Procurorului General din acel stat și trebuie să fie independente și separate de biroul Medicaid al statului.

Într-un efort de a ajuta la prevenirea fraudei legate de furtul de identitate, Medicare a implementat un nou program în primăvara anului 2018. Începând din aprilie 2018, participanții la Medicare au început să primească noi cărți de identitate care includ un număr Medicare în locul numărului de securitate socială al participantului..

Detectarea și prevenirea fraudei este o prioritate importantă pentru oamenii și departamentele care supraveghează aceste programe critice. Fondurile irosite care sunt pierdute din cauza fraudei și a altor tactici ilegale reprezintă resurse care ar putea fi utilizate pentru a sprijini participanții care au într-adevăr nevoie de asistență.

Legea CARES din 2020

La 27 martie 2020, președintele Trump a semnat legea un  pachet de stimuli de urgență pentru coronavirus de 2 trilioane de dolari, numit Actul CARES (Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security). Acesta extinde capacitatea Medicare de a acoperi tratamentul și serviciile pentru cei afectați de COVID-19. Legea CARES, de asemenea:

• Crește flexibilitatea pentru Medicare pentru a acoperi serviciile de telesănătate.
• Autorizează certificarea Medicare pentru serviciile de sănătate la domiciliu de către asistenți medic, asistenți medicali și asistenți medicali specialiști certificați
• Crește plățile Medicare pentru șederile în spital legate de COVID-19 și echipamentele medicale durabile.

Pentru Medicaid, Legea CARES clarifică faptul că statele care nu au expansiune pot utiliza programul Medicaid pentru a acoperi serviciile legate de COVID-19 pentru adulții neasigurați care s-ar fi calificat pentru Medicaid dacă statul ar fi ales să se extindă. Alte populații cu acoperire limitată Medicaid sunt, de asemenea, eligibile pentru acoperire în cadrul acestei opțiuni de stat.