Ce nu acoperă asigurările de sănătate?
Navigarea acoperirii asigurărilor de sănătate este o sarcină monumentală. În general, consumatorii nu au niciun cuvânt de spus în ce servicii sunt prestate, ce servicii sunt acoperite și cât de mult vor fi în cele din urmă responsabili de plată. Nu este un scenariu neobișnuit ca un medic să solicite un serviciu, pacientul respectă ordinele medicului, asigurarea plătește doar o parte sau deloc, iar pacientul rămâne ținând geanta – și factura.
Alte scenarii obișnuite: un pacient sună medicul pentru a cere prețul unui anumit test sau tratament, doar pentru a li se spune că prețul este necunoscut. Sau un participant la plan își cheamă asigurătorul de sănătate pentru a cere taxa obișnuită pentru un serviciu – pentru a determina cât din acesta va fi acoperit – doar pentru a i se spune „depinde”. Nimeni nu ar intra în magazinul local de electronice și ar cumpăra un televizor fără să i se spună prețul, dar în îngrijirea medicală, acesta este practic ceea ce se așteaptă să facă pacienții.
Pentru a fi corecți, companiile de asigurări de sănătate, cunoscute în mod tradițional ca purtătorii de servicii medicale, au recunoscut acest lucru și în ultimii ani au încercat să îmbunătățească transparența prețurilor. În ciuda acestor eforturi, există multe capcane asociate acoperirii asigurărilor de sănătate. Învățând cum să navigați în jurul acestora ar trebui să creați un consumator de sănătate mai educat. Iată serviciile pe care majoritatea asigurătorilor le refuză și o privire asupra modului în care puteți acoperi lucrurile care pot fi refuzate inițial.
Chei de luat masa
- Asigurările de sănătate acoperă de obicei majoritatea vizitelor la medic și la spital, medicamentele eliberate pe bază de rețetă, îngrijirea pentru sănătate și dispozitivele medicale.
- Majoritatea asigurărilor de sănătate nu vor acoperi procedurile elective sau cosmetice, tratamentele de înfrumusețare, consumul de droguri fără etichetă sau tehnologiile noi.
- Dacă acoperirea sănătății este refuzată, asigurații pot apela la excepții sau indemnizații în funcție de situația și prognosticul unei persoane.
Medicare: foaia de parcurs
Medicare oferă cele mai multe informații despre beneficiile acoperite pentru consumatori. Sistemul Medicare este un sistem de asigurări de sănătate administrat la nivel federal, acordat în principal cetățenilor americani cu vârsta de 65 de ani și peste. În general, baza pentru toate proiectele de asigurări de sănătate este sistemul Medicare. Multe planuri comerciale de asigurări de sănătate modelează beneficii de bază după acele beneficii acordate beneficiarilor Medicare.
Accentul este pus mai degrabă pe sănătate și sănătate decât pe boală;examenele fizice anuale nu sunt acoperite în totalitate de Medicare, iar tratamentul pentru afecțiuni severe necesită, de asemenea, ocoplată sau o coasigurare.2 După ce proiectul planului de bază este stabilit pentru asigurarea comercială de sănătate, se adaugă alte beneficii în funcție de cerințele sponsorului planului – de exemplu, un angajator.
Pentru asite -ul săuweb. Medicare nu este un sistem „adoptator timpuriu”;prin urmare, majoritatea noilor tehnologii nu sunt acoperite deloc – sau nu sunt acoperite la fel de robust ca alte tehnologii mai testate în timp. Un exemplu este stenturile cu eluare a medicamentelor vs. stenturile metalice goale în procedurile cardiace sau înlocuirile ceramice ale șoldului comparativ cu cele tradiționale din metal. Este mult mai ușor să obțineți acoperire pentru proceduri dovedite, mai degrabă decât cele care ar putea fi considerate ca „proceduri de testare”.În mod similar, testele de laborator acoperite rămân adesea la cea mai nouă tehnologie;un exemplu este testul pap ThinPrep.
Serviciile de obicei neacoperite
Deși fiecare plan de beneficii este diferit, în funcție de nevoile sponsorului și în funcție de reglementările de stat (fiecare stat are propriul comisar de asigurări), există servicii care nu sunt de obicei acoperite de majoritatea planurilor de asigurări de sănătate.
Proceduri cosmetice
Multe servicii care îmbunătățesc aspectul exterior al cuiva, cum ar fi chirurgia plastică și unele proceduri dermatologice, nu sunt adesea acoperite de planuri tipice. Interesant este faptul că, deoarece consumatorii aleg să aibă aceste proceduri, există o mare transparență a prețurilor pentru aceștia. Un consumator care dorește epilarea cu laser poate apela orice număr de furnizori și fiecare va putea să citeze imediat un preț.
Tratamente de fertilitate
Aceste costuri nu sunt de obicei acoperite de asigurările de sănătate, deși asigurătorii de sănătate sunt obligați să plătească pentru toate testele necesare pentru a face un diagnostic de infertilitate. Cu toate acestea, acesta este unul dintre domeniile de tratament care diferă între state.
Rețete fără etichetă
Medicamentele eliberate pe bază de prescripție medicală sunt testate și aprobate pentru tulburări specifice, cum ar fi bolile autoimune. Uneori, aceste medicamente pot fi prescrise pentru tulburări care nu sunt enumerate pe „etichetă”.În unele cazuri, compania de asigurări poate respinge plata acestor utilizări neetichetate.
Noua tehnologie în produse sau servicii
Acoperirea acestor costuri se întâmplă adesea încet, mai ales dacă tehnologia nu demonstrează beneficii suplimentare pentru costurile crescute. Companiile medicale au sarcina de a demonstra că un nou medicament, produs sau test oferă un beneficiu măsurabil consumatorului, astfel încât costul să îmbunătățească ratele de mortalitate sau morbiditate (practic, salvează vieți sau reduce sănătatea). Deoarece Medicare nu adoptă devreme tehnologia nouă, alte planuri de asigurare urmează în general exemplul și așteaptă mai multe date înainte de a le include în beneficiile acoperite.
Care este recursul tău?
Deși există servicii care nu sunt de obicei acoperite, există „cazuri speciale” în care companiile de asigurări fac excepții și acoperă aceste servicii. Cu toate acestea, în multe cazuri în care serviciile nu sunt acoperite, există mai multe alte acțiuni pe care consumatorii le pot întreprinde.
Obțineți acoperire pentru noua tehnologie
În cazurile în care o nouă tehnologie oferă beneficii suplimentare față de tehnologia mai veche, consumatorii încearcă mai multe lucruri pentru a determina compania de asigurări să plătească. Multe companii de asigurări solicită medicilor să „demonstreze” de ce procedura sau produsul mai costisitor este mai benefic. În plus, o companie de asigurări poate plăti o sumă specifică pentru o procedură, iar pacientul poate plăti diferența pentru a obține noua tehnologie – cu alte cuvinte, este disponibilă o acoperire parțială. Primul pas în acest proces este să discutați acoperirea cu compania de asigurări, să stabiliți ce va fi acoperit și să aveți un acord cu medicul pentru costul total și ce va trebui să plătiți de dvs.
Obțineți acoperire pentru medicamente noi
Multe medicamente sau servicii noi introduse pe piață sunt supuse unor teste pentru a testa beneficii sau utilizări suplimentare. Consumatorii pot încerca să intre într-unul dintre teste și să obțină serviciul sau produsul ca parte a testului. Cu toate acestea, deși fiecare proces este conceput diferit, mulți au un grup de participanți care primesc un „placebo”, un tratament fals, astfel încât nu aveți garantat medicamentul sau serviciul. Medicul dumneavoastră ar trebui să vă poată ajuta să aflați orice studii disponibile, deoarece Administrația pentru alimente și medicamente (FDA) necesită listarea studiilor cu medicamente.
Cumpărați un călăreț de plan de asigurare
Companiile de asigurări de sănătate oferă opțiunea persoanelor asigurate de a cumpăra un călăreț, o caracteristică suplimentară a poliței, pentru un anumit beneficiu acoperit. Cu toate acestea, acești călăreți pot fi costisitori și pot să nu fie disponibili pentru toate tratamentele.
Contestați o respingere
Persoanele acoperite pot contesta un refuz de către o companie de asigurări. Fiecare companie de asigurare este obligată să ofere unei persoane asigurate procedura necesară apelului.În plus, dacă procesul de contestație are ca rezultat o altă respingere, consumatorul asigurat poate face apel la comisarul de asigurări de stat pentru o revizuire a cazului. Procesul poate fi oarecum lung, dar este adesea fără costuri pentru persoana asigurată.
Planurile de îngrijire gestionate au reguli cu privire la utilizarea îngrijirii în rețea vs. îngrijirea în afara rețelei care trebuie respectate pentru a se asigura că serviciile sunt acoperite.
Alte capcane de asigurare
Unele cabinete medicale vor ajuta consumatorii să navigheze prin labirintul asigurărilor pentru a determina acoperirea. Cu toate acestea, în calitate de consumator, este întotdeauna înțelept să vorbiți direct cu compania de asigurări pentru a valida că o procedură este acoperită. În mod frustrant, companiile de asigurări vor refuza uneori să vorbească cu un membru asigurat și să vorbească doar cu cabinetul unui medic. Dar persistența, în general, dă roade.
Există multe alte capcane ale acoperirii de asigurare pe care consumatorii trebuie să le cunoască. Unele dintre cele mai frecvente sunt:
- Pre-aprobare: Multe planuri de asigurare necesită pre-aprobare sau autorizație prealabilă pentru anumite servicii de asistență medicală, cum ar fi intervențiile chirurgicale sau sejururile în spital. Dvs. sau medicul dumneavoastră trebuie să contactați asigurătorul înainte de a primi îngrijire pentru a obține autorizație; în caz contrar, este posibil ca serviciul să nu fie acoperit de asigurarea dvs.
- În rețea vs. în afara rețelei: multe planuri de asigurare, cum ar fi organizațiile de întreținere a sănătății (HMO), sunt proiectate cu medici și facilități din rețea. Acești furnizori din rețea au adesea un contract negociat cu compania de asigurări pentru a plăti un preț convenit pentru diverse servicii. De asemenea, este important să vă asigurați că toate componentele unei proceduri sunt acoperite. Verificați, de exemplu, dacă nu doar chirurgul și spitalul sunt în rețea, ci și anestezistul.Și asigurați-vă că testele sunt trimise la un laborator din rețea sau la un laborator preferat.
- Costurile medicamentelor eliberate pe bază de rețetă : costul și acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă variază, în funcție de formularul unui plan. Formularul, de obicei găsit pe site-ul unui asigurător de sănătate, detaliază medicamentele mai ieftine prin statutul lor de nivel (prețurile cresc de la nivelul 1 la nivelul 3 – și uneori nivelul 4), înlocuitori sau versiuni generice ale medicamentelor. De asemenea, unele medicamente de specialitate, cum ar fi medicamentele injectabile, pot necesita o aprobare prealabilă suplimentară înainte ca o companie de asigurări să le plătească.
Linia de fund
Înțelegerea și lucrul în conformitate cu liniile directoare ale asigurărilor de sănătate sunt complexe. Multe companii oferă membrilor acces la o cantitate mare de informații pe site-uri web sigure. Aceste informații îi pot ajuta pe membri să selecteze un medic sau o unitate, să revizuiască formularul de medicamente și să învețe alte informații cheie. Dar pentru a înțelege ce este un beneficiu acoperit, a avea o discuție în direct cu un reprezentant al asigurărilor este cel mai bun mod de acțiune. Deoarece procentele mai mari ale costurilor asistenței medicale sunt transferate către membrii planului de asigurare, tot mai mulți membrii trebuie să ia decizia „cumpărăturilor”.